一、基本情況

孵化器名稱(chēng)

運營(yíng)機構名稱(chēng)

統一社會(huì )信用代碼

注冊時(shí)間

運營(yíng)時(shí)間

法人代表

注冊資金（萬(wàn)元）

注冊地址

機構性質(zhì)

事業(yè)單位□  國有企業(yè)□  民營(yíng)企業(yè)□  其他□

類(lèi) 型

專(zhuān)業(yè)￡ 綜合￡

負 責 人

職 務(wù)

聯(lián)系電話(huà)

聯(lián) 系 人

固定電話(huà)

手 機

郵 編

E-mail

通訊地址

總體概述：包括孵化器創(chuàng )辦目的，投資人與運營(yíng)機構資源優(yōu)勢，盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等

二、服務(wù)能力

1.孵化場(chǎng)地情況

可自主支配的孵化場(chǎng)地總面積（㎡）

其中

在孵企業(yè)場(chǎng)地面積（㎡）

公共服務(wù)場(chǎng)地面積（㎡）

自用面積（㎡）

其他面積（㎡）

在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例

2.孵化企業(yè)情況

可自主支配場(chǎng)地內

在孵企業(yè)數量（家）

累計畢業(yè)企業(yè)數量（家）

在孵企業(yè)知識產(chǎn)權情況

擁有有效知識產(chǎn)權的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數比例 %。

在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況

（專(zhuān)業(yè)孵化器填寫(xiě)）

在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數量： 家，占在孵企業(yè)總數的比例 %。

3.投融資服務(wù)情況

孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬(wàn)元）

獲得投融資的在孵企業(yè)數

4.孵化服務(wù)隊伍情況

孵化器管理機構人員總數

具有大專(zhuān)以上學(xué)歷的員工占職工總數的比例

 %

具備孵化器專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力的專(zhuān)職人員占機構總人數的比例

 %

創(chuàng )業(yè)導師數量

5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)及公共服務(wù)平臺（專(zhuān)業(yè)孵化器提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺）情況介紹

6. 孵化器的特色服務(wù)情況介紹

三、服務(wù)績(jì)效

1. 孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況

2.孵化器的成功孵化案例（重點(diǎn)介紹孵化器通過(guò)什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問(wèn)題，不是簡(jiǎn)單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個(gè)案例）

3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤服務(wù)、投融資、數據統計和績(jì)效評價(jià)等方面開(kāi)展的工作

四、品牌建設

孵化器在品牌和文化建設等方面開(kāi)展的工作情況

五、發(fā)展思路、目標及措施

孵化器下一步的發(fā)展思路、目標及措施

填報單位承諾：

本單位填報內容屬實(shí)，若填報失實(shí)和違反規定，愿承擔全部責任。

單位負責人(簽章)  單位(簽章)

 年 月 日